רפואת המאה ה-21 מתבססת בעיקר על EBM, כלומר על ניסיון העבר, מוכח ע"י מחקרים קליניים. כך, ורק כך, אנו מסיקים מסקנות וממליצים המלצות והנחיות קליניות לטיפולים במגוון רחב של מצבי חולי. כך גם בסוכרת על סוגיה השונים.

נגיף הקורונה, COVID-19, התפרץ לחיינו ללא כל הודעה או התרעה מוקדמת ולא אפשר לנו ללמוד אותו, להתכונן לבואו ולהתחמש כרצוי מולו. בתנאים אלו, בתוך ים של חוסר וודאות, עלינו, הרופאים, להמשיך לטפל במטופלינו, לייעץ, להנחות, להדריך ולסייע ככל שניתן על מנת לעמוד בהתחייבותנו כלפי אלה הפונים אלינו לקבלת מזור בשעה קשה זו. למרות שכאמור אין עדיין נתונים בדוקים וחד-משמעיים, ניתן כבר ללמוד מספר תובנות הקשורות לחולי סוכרת הלוקים בנגיף הקורונה, מתוך הדיווחים הספורדיים שהחלו כבר לצוץ פה ושם:

חולי סוכרת נמצאים בסיכון יתר ללקות בנגיף הקורונה בהשוואה לאנשים ללא סוכרת
השאלה הזו לא וודאית עדיין, יש עדויות שמראות כי יש יותר חולי סוכרת עם סיבוכי המחלה, אך לא בטוח שיותר חולי סוכרת נדבקים בנגיף (1-2). עם זאת, בכלליות, חולי סוכרת מסוג 1 ומסוג 2 נמצאים בסיכון יתר ללקות במחלות זיהומיות מכול הסוגים, בהשוואה לאנשים ללא סוכרת. מסיבה זו חולי סוכרת מוגדרים כבעלי סיכון גבוה יותר ללקות במחלות זיהומיות אחרות (שפעת, דלקת ריאות, הפטיטיס), וקיימת המלצה גורפת למתן חיסון למניעתן. סביר מאד שכאשר יהיה בידינו חיסון לקורונה, סוכרתיים יהיו בין המועמדים הראשונים לקבלו. על כן, אין זה מפתיע שהם לוקים ביתר גם בנגיף החדש. הסיבה העיקרית לכך היא מערכת אימונית "חלשה" יותר (3). מצב זה נובע מירידה בתפקוד הנויטרופילים, תגובה מופחתת ל-T-cells ודיכוי של מערכת האנטי-אוקסידנטיים והחיסון ההומוראלי. מסיבות אלו, וככל הנראה גם אחרות, סוכרתיים הם בעלי יכולת פחותה להתמודד ולהילחם כנגד הנגיף התוקף. המצב מחמיר כאשר החולה אינו מאוזן ולוקה בהיפרגליקמיה, מצב המזיק והמחמיר עוד יותר את תפקוד מערכת החיסון.

התחלואה והסיבוכים קשים יותר בחולי סוכרת הלוקים בזיהום קורונה
גם עובדה זו אינה מפתיעה. מחלת הקורונה מתאפיינת בכך שבשלב הראשון היא מתבטאת בתסמינים קלים יחסית, המזכירים שפעת רגילה. הרוב המכריע של האוכלוסייה הבריאה תתגבר על המחלה ותבריא תוך כ-10-20 ימים, מבלי לעבור מהבחינה הקלינית, לשלב הבא שהוא "סערת הציטוקינים". מדובר במצב דלקתי קיצון, בו מיוצרים ריכוזים מאד גבוהים של גורמי דלקת, ובמיוחד האינטר-לאוקינים 1 ו-6 וכן TNF-ALPHA. ידוע לנו שלחולי סוכרת יש רמה בסיסית גבוה יותר של ציטוקינים אלו (וגם רבים אחרים), גם ללא הידבקות בנגיף הקורונה או בכל מחלה זיהומית אחרת. במילים אחרות, עם תחילת המחלה, כאשר הם נדבקים בנגיף הקורונה, הם כבר נמצאים במצב דלקתי מתקדם וקשה יותר, בהשוואה לחולי קורונה ללא סוכרת. עובדה זו מהווה חיסרון גדול נוסף ביכולת ההתמודדות מול הנגיף התוקף.

סוכרת היא מחלה המתאפיינת בקרישיות יתר ובטרשת עורקים קשה ומוקדמת העלולה לפגוע הן בכלי דם קטנים והן בגדולים. גם כלי הדם המיקרוסקופיים המזינים את כלי הדם עצמם (vasa vasorum), עלולים ללקות בטרשת ובכך לפגוע בתפקודם של איברים חיוניים רבים כגון: צינורות הדם, לב, ריאות, מוח, כבד, כליות, עיניים, עצבים ועוד. גם כאשר חולה סוכרת עובר צינתור כלילי המדגים עורקים כליליים נקיים ופתוחים, או דופלר תקין של עורקי הצוואר או הגפיים – אין ביכולתנו לשלול דלקת ואיסכמיה מיקרו-וסקולארית, הניתנות לגילוי באמצעות ביופסיה בלבד. ואכן, בביופסיות שלאחר המוות שבוצעו בעורקיקים ראיתיים של חולי קורונה בסין, נמצאו סימני דלקת חריפה ביותר וקרישי דם רבים.

הלב והכליות הם שני איברים חיוניים ביותר הנמצאים בסיכון יתר בחולי סוכרת ללא קשר להידבקות בנגיף הקורונה. גם נגיף הקורונה עלול לפגוע באיברים רגישים אלו במנגנון הייחודי והשונה, עובדה המסבירה את התחלואה הקשה יותר בחולי סוכרת עם קורונה, מבחינת אי ספיקת הלב והכליות, כולל צורך בטיפולי דיאליזה.

נראה כי השמנת יתר, מחלה המלווה את מרבית חולי הסוכרת מסוג 2, מהווה גם היא גורם סיכון להידרדרות מחלת הקורונה בהשוואה לאנשים ללא השמנת יתר. גם בעובדה זו אין בכדי להפתיע. ידוע לנו היטב כי רקמת השומן הבטנית הינה יצרנית של ציטוקינים המחמירים את הדלקת וככל הנראה, מהווים חלק מהסערה הציטוקינית. בנוסף, שומן השוקע בעודף ברקמת איברים חיוניים, כגון לב, ריאות, כבד, לבלב, עלול לשבש את תפקודם. שקיעת שומן בריאות עלולה לגרום למחלת ריאות רסטריקטיבית ולהחמיר בכך את הפרוגנוזה בשלבים המתקדמים של מחלת הקורונה.

עישון
סקרים רבים מראים קשר ישיר בין עישון וסוכרת ונמצא כי בקרב אוכלוסיית הסוכרתיים שכיחות המעשנים גבוהה יותר באופן משמעותי לעומת הלא סוכרתיים. נראה כי הפגיעה העיקרית של נגיף הקורונה היא במערכת הנשימה והסיבה העיקרית להידרדרות עד מוות היא כשל קשה בתפקוד הריאות, עד לצורך בהנשמה מלאכותית ממושכת, אשר לא תמיד מצליחה למנוע מוות. כאמור, הסיכוי לצלוח את שלב הכשל הנשימתי קטן יותר באנשים הסובלים ממחלת ריאות כרונית כגון COPD, שעישון הוא אחת הסיבות הנפוצות להתפתחותה וכאמור, קיים ביתר בקרב חולי סוכרת.

מניעה
כמו בכל מחלה, מניעת הידבקות בקורונה הוא הגישה החכמה והיעילה ביותר להתמודדות מולה. עלינו, הרופאים המטפלים, להסביר במילים פשוטות אך ברורות ושקופות כי הסגר עבור חולי סוכרת אמור להיות הנשק הטוב והבטוח ביותר עבורם. מדובר אמנם במאמץ ובהקרבה אולם המחיר בהחלט זול ביחס לתמורה. לא לצאת מהבית, לא להכניס זרים גם אם הם רצויים ואהובים. להקפיד על היגיינה אישית ביתר עם הרבה מים וסבון.

מעקב
כאמור, יש חשיבות עליונה לאיזון הסוכרת. אמנם אין עדיין בידינו נתונים על הקשר בין דרגת איזון הסוכרת של חולי קורונה וסיכויו להידבק והמהלך של המחלה, אך קיים קונצנזוס לגבי העובדה שלחולה בלתי מאוזן יש סיכוי גדול יותר גם להידבק בנגיף הקורונה וגם ללקות במחלה חמורה יותר, בהשוואה לחולה סוכרת מאוזן. על כן, יש לעשות כל מאמץ להגיע ליעדים הרצויים האישיים של כל מטופל. לצורך כך, יש לוודא שלכל חולה סוכרת יש מכשיר מד סוכר תקין, מקלוני בדיקה בתוקף ובכמות מספקת, שהמטופל (או מי מבני ביתו) יודע להפעיל אותו נכון, ושאכן מבצעים את הבדיקה. יתר לחץ דם, מחלה נלווית הקיימת במרבית חולי סוכרת, חייבת גם היא בניטור עצמי בבית במטרה להשגת איזון סביר, עד 140/85 מ"מ כספית.

איזון
כל חולה סוכרת חייב לדעת מה הם יעדי האיזון הרצויים שלו, מה הערך הרצוי של הסוכר בדמו במצב של צום ולאחר הארוחות וגם לאיזה ערך של A1C עליו לשאוף להגיע. הערכים הרצויים משתנים בחולים השונים, בהתאם לנתונים האישיים שלהם אך באופן גס ניתן לומר שרמת הסוכר הרצויה בצום נעה, בחולים השונים, בין 120 ועד 140 מ"ג/ד"ל, לאחר הארוחות בין 150 ועד 180 מ"ג/ד"ל וה A1C בין 6 ועד 7.5%.

טיפול
חולי קורונה המוגדרים קשים ובינוניים נמצאים באשפוז ומטופלים בהתאם לפרוטוקולים המתפרסמים לאחרונה ומתעדכנים לעיתים קרובות. עבורם כבר קיימות המלצות בישראל, מצד המועצה הלאומית לסוכרת. ההתייחסות כאן היא עבור חולי סוכרת שאינם לוקים בנגיף הקורונה, או שלקו בה בצורתה הקלה והאסימפטומטית, ונמצאים בבית.
כאמור, בימי מגפת הקורונה, חשיבות הגעה ליעדים הרצויים ואיזון מטאבולי מיטבי מקבלת משנה תוקף. על כן, יש לעשות כל מאמץ אפשרי, בכל הדרכים המוכרות לנו, בכדי לאזן את רמות הסוכר בדם.

עלינו להפוך את התנאים הלא קלים בבידוד בבית לכאלה שיסייעו לנו לאזן טוב יותר את הסוכרת. בניגוד לדעה הרווחת, יש דווקא לא מעט יתרונות במצב הנוכחי, העשויים לסייע לנו להגשים את המטרה. למשל: רבים הם חולי הסוכרת המתלוננים על כך שעובדים בתנאי לחץ ומתח, מצב שמקשה עליהם לאזן את ערכי הסוכר בדמם, אם זה עקב אווירה לא נעימה במקום העבודה, לוח זמנים צפוף, אחריות כבדה, עבודה עם קהל ועוד. סוכרתיים אלו פטורים עכשיו ממצבי לחץ ומתח בעבודה, עובדה שעשויה לסייע להם לשפר את איזון הסוכרת. הגעה למקום העבודה, גם אם זה בתחבורה ציבורית וגם אם ברכב פרטי – עלולה במקרים רבים להוות מצב סטרוסגני העלול לפגוע באיזון של הסוכרת. גם משימה זו אינה קיימת בשגרה החדשה. סוכרתיים רבים אחרים מלינים על כך שאופי עיסוקם אינו מאפשר להם להקפיד על אכילה בריאה ומסודרת. גם היעדר נגישות זמינה וקלה לשירותים עבור חלק מהמטופלים הנוטלים תרופות המגבירות את תכיפות ההשתנה. גם מגבלות אלו מתבטלות היום. על כן, להישארות בבית עשויים להיות גם יתרונות משמעותיים מבחינת יכולת הגעה לאיזון הסוכרת, וכדאי לשים אליהם לב ולנצלם לטובה.

חייבים לחזור ולהזכיר למטופלינו שאורח חיים בריא עבור חולי סוכרת, מהווה נשק יעיל ביותר גם לצורך הפחתת הסיכוי להידבקות בנגיף וגם, בעיקר, לצורך שיפור מנגנוני ההגנה בהתמודדות מולו, במקרה של הידבקות, המתבטא בשיפור מידי של מערכת החיסון. נראה כי לחולי סוכרת הלוקים בנגיף הקורונה יש פרוגנוזה טובה יותר כאשר הם נמצאים במצב של איזון מטבולי מיטבי, כולל סוכרת, לחץ הדם, משקל הגוף והיעדר עישון.

הישיבה הממושכת בבית והניתוק הפתאומי מהרוטינה הרגילה עלולים להתבטא בהתרת הרסן ובאי שמירה על אורח חיים בריא, כולל אכילה ללא חשבון וישיבה רציפה מול המסך. אולם, כאשר מצב דמוי סגר זה נמשך כבר שבועות וחודשים הרי שהוא הופך גם לשגרה, שהיא שונה וחדשה עבור מרבית המטופלים אך עדיין שגרה. עלינו לנצל שגרה זו לטובת בריאות מטופלינו. תנאי החיים החדשים עשויים לסייע לנו לבצע פעילות גופנית, איש איש בהתאם ליכולותיו. ניתן להתאמן בבית בעזרת חפצים פשוטים (כפי שניתן ללמוד היום מצפייה באתרים שונים ורבים), כגון: כיסא, דרגש, בקבוקים כמשקולות, מדרגות ועוד. מותרת כבר הליכה עד 500 מטר מהבית, 1 ק"מ בין שני הקצוות המותרים, ואין כל הגבלה על מספר הסבבים. הליכה טובה גם לגוף וגם לנפש. כדאי לאכול ארוחות מסודרות, שלוש ביום, כאשר ארוחת הבוקר היא המזינה והעשירה ביותר, הכוללת חלבונים באחוז גבוה, כגון ביצים, גבינות, טונה וכן ארוחת ערב מוקדמת ודלה בפחמימות. רצוי גם לשתות הרבה מים. שגרה מסודרת, מסייעת גם להקפיד על נטילת התרופות הכרוניות באופן קבוע ומסודר.

חולי סוכרת המאוזנים היום באמצעות הטיפול התרופתי אותו נוטלים ומגיעים ליעדי האיזון האישיים כפי שנבע עבורם, ימשיכו ללא שינוי. לעומתם, אלה אשר אינם משיגים איזון רצוי, ככל הנראה, חייבים תוספת טיפולית וההמלצה היא לבקש ייעוץ מהרופא המטפל או יועץ הסוכרת מבלי לצאת מהבית. הקופות ומרפאות היועצים ערוכות היום היטב למתן טיפול ברמה מקצועית גבוהה באמצעות טכנולוגיות מתקדמות ללא מפגש פיזי של רופא-חולה. קיימות היום תרופות יעילות מאד באיזון הסוכרת, כמו מעכבי SGLT2 ו-GLP-1 RA, המעניקות גם הגנה משמעותית לכליות וללב – שני איברים חיוניים ביותר, אך פגיעים בסוכרתיים ועל כן הם זקוקים להגנה זו. הוכח גם כי נטילת תרופות אלו מקטינה באופן משמעותי את הצורך באשפוז על רקע אי ספיקת הלב בחולי סוכרת. על כן, טיפולים אלה חייבים להילקח בחשבון באופן מיוחד בתקופה קריטית זו.

יש מקום לשקול טיפולים נוספים עבור חולי סוכרת הנמצאים בסיכון יתר ללקות בנגיף הקורונה ולפתח מחלה קשה יותר. תוספת של ויטמין D,יC, אבץ כטיפולים העשויים לשמש גם כאנטי-אוקסידנטיים וגם כמשפרים את תפקוד מערכת החיסון, עשויים להיות לעזר. מדובר בתוספי מזון הניתנים לרכישה ללא מרשם רופא והסיכוי לפתח תופעות לוואי מנטילתם במשך מספר שבועות – קטן. אין בידינו עדיין נתונים מבוססים מחקרית על יעילותם ונראה כי אלה יגיעו אלינו בקרוב. עד אז, לשיקולינו הרפואי עבור כל חולה באופן אישי.

שאלות רבות עדיין נותרו ללא מענה: האם יהיה כדאי להתחיל טיפול בנוגדי קרישה מבעוד מועד? האם יהיה זה נכון להפסיק טיפולים ב-ACEI/ARB שמא תחת נטילתם הנגישות של הנגיף התוקף קלה יותר לרקמת הריאות? ומה לגבי מעכבי האנזים DPP4? סביר ששאלות חיוניות ולגיטימיות אלו תיפתרנה בעתיד הקרוב וההמלצה בינתיים היא – לא לשנות הטיפול (בתנאי שהוא כמובן נחוץ).

סיכום
חולי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה לפתח סיבוכי מחלה קשים מנגיף הקורונה כולל תמותה, בהשוואה לחולי קורונה ללא סוכרת. על כן, חייבים להקפיד ביתר על מניעת הידבקות ולהיענות להוראות של משרד הבריאות בכל הקשור לבידוד ולהיגיינה. ההמלצה הגורפת היא לעשות כל מאמץ להגיע לאיזון מטבולי מיטבי ובהקדם האפשרי. לרשותנו תרופות חדישות העשויות גם לשפר את איזון הסוכרת, גם להגן על איברי מטרה משותפים לסוכרת ולנגיף הקורונה (לב וכליות), ואף למנוע אשפוזים מסוכנים, במיוחד בזמנים רגישים אלה. השגרה החדשה שנכפתה על האוכלוסייה יש בה שינויים העשויים לתרום לשיפור היכולת להגיע ליעדים הרצויים וכדאי מאד לאמצם.

ביבליוגרפיה:

1. https://moatzasukeretcoron.wixsite.com/sukeret-corona/he-hamlatzot-maasiyot
2. Perspective: COVID-19 Pandemic, Corona Viruses, and Diabetes Mellitus; Ranganath Muniyappa and Sriram Gubbi, 2020
3. Type 2 Diabetes and its Impact on the Immune System; Berbudi A1,Rahmadika N1,Cahyadi AI1,Ruslami R1, Current Diabetes Reviews, 23 Oct 2019

בחסות חברת אסטרה זנקה